Estudo de Caso: “Quando a Desatenção não é um Transtorno: A História Real de Rafael”
Olá Colegas hoje vamos aprender “O Caso Real de Rafael” mais um estudo de caso utilizando meu Protocolo Homes Oliver – desenvolvido por mim Pp. Daliane Oliveira após 20 anos de estudos, pesquisas e muita dedicação com aplicação na prática com Crianças e Adolescentes na África do Sul/Kênia e vários estados do Brasil. Vou compartilhar com vocês minhas experiências e um modo eficiente de identificar, Avaliar e Intervir em nossas analises profissionais. Vamos nessa 🙂
1. IDENTIFICAÇÃO
- Nome: Rafael (pseudônimo)
- Idade: 11 anos e 2 meses
- Série: 6º ano do Ensino Fundamental
- Queixa principal: “Extremamente desatento, parece estar sempre ‘no mundo da lua’. Esquece instruções, perde o foco rapidamente. Psicólogo escolar sugeriu avaliação para TDAH tipo desatento.”
2. QUEIXA INICIAL: O “DISTRAÍDO CRÔNICO”
Entrevista Inicial com a Mãe
Relato detalhado:
- “Parece não ouvir quando falamos com ele”
- “Começa tarefas e nunca termina”
- “Perde material escolar constantemente”
- “Esquece compromissos, mesmo os importantes”
- “Inteligente, mas parece que não se esforça”
- Frase da mãe: “Na reunião de pais, a professora disse que ele parece ter um ‘déficit de atenção’ e que talvez precise de medicamento.”
Relato escolar (registro da coordenadora):
- “Não acompanha as explicações”
- “Parece distante, desconectado da realidade”
- “Trabalhos entregues incompletos ou sem seguir instruções”
- “Capacidade acima da média quando consegue focar”
Contexto familiar: Pais separados há 3 anos, guarda compartilhada. Mãe trabalha em home office, pai viaja frequentemente a trabalho.
Primeira observação profissional: Rafael chega 15 minutos atrasado, esquece onde colocou a mochila, mas demonstra vocabulário sofisticado e pensamento crítico aguçado durante a conversa.
3. AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL: O LABIRINTO DA DESATENÇÃO
A. AVALIAÇÃO MÉDICA E FISIOLÓGICA
Investigação médica prévia:
- Pediatra: “Criança saudável, sem queixas”
- Exames solicitados nesta avaliação:
- Hemograma completo: Anemia leve (hemoglobina 11.2 g/dL)
- TSH/T4 livre: Hipotireoidismo subclínico (TSH 5.8 mUI/L)
- Ferro sérico: Baixo (45 μg/dL)
- Vitamina D: Deficiência (18 ng/mL)
Sono e ritmos:
- Registro de sono: 5-6 horas por noite (joga online até 1-2h)
- Qualidade: Sono fragmentado, acorda várias vezes
- Ciclo: Rotina inexistente, dorme e acorda em horários diferentes
Alimentação:
- Café da manhã: Pula frequentemente
- Almoço: Come rápido, prefere carboidratos simples
- Lanches: Salgadinhos, refrigerantes
- Jantar: Irregular, muitas vezes fast-food
B. CONTEXTO FAMILIAR E DINÂMICA
Estrutura familiar atual:
- Casa da mãe: Apartamento pequeno, quarto compartilhado com irmão mais novo (4 anos)
- Casa do pai: Grande, mas pai frequentemente ausente (cuidadora contratada)
- Transição: Alterna a cada 3 dias – mochila sempre pronta para mudar
Dinâmica emocional:
- Relato de Rafael: “Nunca sei onde minhas coisas estão porque estou sempre mudando de casa”
- Evento significativo: Morte do avô paterno (figura de estabilidade) há 8 meses
- Conflito parental atual: Disputa por aumento de pensão
- Frase reveladora: “Quando meus pais brigam por telefone, eu coloco o fone e aumento o volume”
Responsabilidades inadequadas:
- Cuida do irmão mais novo na casa da mãe enquanto ela trabalha
- Gerencia própria agenda escolar entre duas casas
- Efeito: Sobrecarga cognitiva constante
C. CONTEXTO ESCOLAR E PEDAGÓGICO
Transição do 5º para o 6º ano:
- Antes: 1 professor, 1 sala fixa, rotina previsível
- Agora: 8 professores, muda de sala a cada aula, agenda complexa
- Demanda executiva: Aumento de 300% nas exigências organizacionais
Observação em sala de aula:
- Aula de matemática: Professor fala por 45 minutos seguidos
- Comportamento de Rafael:
- Minutos 0-10: Concentrado, anota
- Minutos 11-25: Mexe-se na cadeira, olha pela janela
- Minutos 26-45: Absolutamente imóvel, olhar fixo no vazio
- Interpretação: Não é agitação – é desligamento cognitivo
Estilo de aprendizagem vs método de ensino:
- Avaliação: Aprendiz cinestésico-visual, precisa de movimento e imagens
- Realidade escolar: 80% aulas expositivas, carteiras fixas
- Discrepância: Total
D. AVALIAÇÃO COGNITIVA E ATENCIONAL ESPECÍFICA
Avaliação neuropsicológica:
- WISC-IV:
- QI Total: 124 (Superior)
- Índice de Memória de Trabalha: 105 (Médio)
- Índice de Velocidade de Processamento: 92 (Médio-baixo)
- Discrepância: 32 pontos entre QI e Velocidade de Processamento
Testes de atenção:
- Teste de Atenção Sustentada (d2):
- Erros por omissão: 85% (severamente comprometido)
- Erros por comissão: 10% (normal)
- Padrão: Não é impulsividade – é falta de engajamento
- Teste de Atenção Dividida:
- Em tarefa única: Percentil 60
- Em tarefa dupla: Percentil 20
- Interpretação: Sobrecarga causa colapso atencional
Funções executivas:
- Memória de trabalho: Limite reduzido (5 ± 2 itens)
- Controle inibitório: Preservado quando descansado
- Flexibilidade cognitiva: Excelente
- Planejamento/organização: Severamente comprometidos
Processamento auditivo:
- Teste informal: Dificuldade em reter sequências de mais de 3 instruções
- Em ambiente ruidoso: “Desliga” completamente
- Na clínica (silêncio): Segue instruções complexas perfeitamente
E. AVALIAÇÃO EMOCIONAL
Escalas aplicadas:
- Escala de Ansiedade Infantil: 82/90 (Ansiedade generalizada severa)
- Escala de Depressão Infantil: 65/90 (Sintomas depressivos significativos)
- Escala de Estresse Infantil: 88/100
Sintomas específicos:
- Despersonalização: “Às vezes sinto que estou assistindo minha vida de fora”
- Fadiga cognitiva: “Meu cérebro desliga sozinho quando cansa”
- Evitação: Prefere videogames onde “controla tudo”
Desenho da família e casa:
- Casa da mãe: Pequena, figuras apertadas
- Casa do pai: Grande, figuras distantes
- Ele mesmo: Desenhado duas vezes, uma em cada casa
4. INTEGRAÇÃO DOS DADOS: AS MÚLTIPLAS FACES DA DESATENÇÃO
Análise Contextual dos Sintomas:
| “Sintoma de TDAH” | Contexto Casa Mãe | Contexto Casa Pai | Escola | Clínica (1:1) |
|---|---|---|---|---|
| “Não ouve quando falam” | 80% | 50% | 90% | 10% |
| Esquece instruções | 70% | 60% | 85% | 15% |
| Perde material | 90% | 40% | 95% | 5% |
| Não termina tarefas | 60% | 30% | 80% | 20% |
Padrão claro: Sintomas exacerbados em contextos de sobrecarga, conflito ou falta de estrutura.
Linha do Tempo Desenvolvimental:
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0-8 anos: Desenvolvimento típico, atento quando interessado 8 anos: Separação dos pais, início alternância de casas 9-10 anos: Ajustamento difícil, primeiras queixas de "distração" 10 anos: Morte do avô, piora significativa 11 anos: Transição para 6º ano - colapso funcional 11a2m: Encaminhamento para "TDAH tipo desatento"
Fatores Identificados que Mimetizam TDAH Desatento:
- Anemia + Hipotireoidismo subclínico → fadiga cognitiva constante
- Privação severa de sono (5-6h/noite) → prejuízo atencional equivalente a embriaguez leve
- Sobrecarga executiva → mudança casa/escola/agenda múltipla
- Ansiedade generalizada severa → hipervigilância seguida de exaustão
- Processamento lento → discrepância 32 pontos com QI
- Depressão infantil → anedonia, falta de engajamento
- Luto não elaborado → desinvestimento emocional
- Conflito parental constante → estresse crônico
- Método pedagógico inadequado → não atende estilo de aprendizagem
- Responsabilidades inadequadas (cuidar do irmão) → sobrecarga
- Deficiência de vitamina D e ferro → comprometimento cognitivo
- Ambientes sensory overload (sala barulhenta, casa bagunçada) → desligamento como proteção
Momento Crítico na Avaliação:
Durante a quarta sessão, após corrigir anemia com suplementação por 2 semanas:
- Rafael: “É a primeira vez que consigo pensar sem sentir que tem algodão na cabeça”
- Teste de atenção repetido: Melhora de 40% no desempenho
- Interpretação: Déficit atencional reversível com intervenção médica
5. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
Formulação Diagnóstica:
Condições Primárias:
- Transtorno de Ansiedade Generalizada (F41.1) com características dissociativas
- Transtorno de Ajustamento com Humor Depressivo (F43.23) relacionado a múltiplos estressores
- Déficit Cognitivo Secundário a Condições Médicas (anemia, hipotireoidismo, deficiências nutricionais)
Condições Contribuintes:
- Fadiga Cognitiva Crônica por privação de sono e sobrecarga
- Sobrecarga Executiva Desenvolvimental (exigências acima da capacidade para a idade)
- Problemas de Processamento Auditivo Central (comprometimento leve)
- Luto Não Resolvido (Z63.4)
- Conflito Parental (Z63.5)
Diagnósticos Excluídos:
- TDAH Tipo Desatento (F90.0): Sintomas não pervasivos (melhoram drasticamente em contexto 1:1), surgimento após eventos estressores (não na primeira infância), resposta significativa a intervenções médicas/nutricionais
- Transtorno Depressivo Maior: Sintomas reativos a situações específicas, não pervasivos
- Transtorno de Aprendizagem Específica: Capacidade cognitiva preservada quando fatores emocionais/médicos controlados
Razões para Exclusão de TDAH:
- Contextualidade dos sintomas: 90% redução em ambiente controlado 1:1
- Temporalidade: Início após eventos estressores, não na primeira infância
- Reversibilidade: Melhora significativa com correção de problemas médicos
- Padrão atencional: Não é déficit de atenção, é desengajamento por sobrecarga
- Memória de trabalho: Preservada quando ansiedade controlada
- Resposta a estrutura: Melhora imediata com rotina previsível
- Fatores médicos tratáveis: Anemia, hipotireoidismo, deficiências nutricionais
- Componente dissociativo: “Desligamento” como mecanismo de coping, não como déficit
Conceituação do Caso:
Rafael é um adolescente superdotado com velocidade de processamento mais lenta que, submetido a múltiplos estressores cumulativos (separação parental, luto, transição escolar, conflito familiar) e condições médicas não diagnosticadas, desenvolveu ansiedade generalizada com características dissociativas. Sua “desatenção” é na verdade um sistema cognitivo em colapso por sobrecarga: memória de trabalho saturada, velocidade de processamento inadequada para as demandas, e desligamento como mecanismo de proteção. É um caso de “burnout infantil” mimetizando TDAH.
6. PLANO DE INTERVENÇÃO MULTIFOCAL
A. Nível 1: Médico-Nutricional (URGENTE)
- Tratamento médico:
- Endocrinologista: Avaliação hipotireoidismo
- Hematologista: Acompanhamento anemia
- Suplementação: Ferro, Vitamina D, complexo B
- Hábitos de sono:
- Meta: 9 horas/noite
- Desligar telas 21h
- Quarto escuro, silencioso
- Rotina fixa independente da casa
- Nutrição:
- Café da manhã obrigatório
- Proteínas em todas refeições
- Redução açúcar/processados
- Água adequada
B. Nível 2: Estrutura e Organização
- Unificação entre casas:
- MESMA rotina em ambas casas
- MESMO sistema organizacional
- MESMO local para material escolar
- Mochila única: Fica na escola, não muda de casa
- Redução de responsabilidades:
- Fim do cuidado do irmão
- Agenda simplificada
- Uma atividade extracurricular apenas
- Sistema organizacional externo:
- Agenda visual única
- Checklists para tudo
- Lembretes visuais estratégicos
C. Nível 3: Emocional e Psicológico
- Psicoterapia (Integrativa):
- Processamento do luto (avô)
- Técnicas grounding para dissociação
- Gerenciamento ansiedade
- Aceitação velocidade de processamento diferente
- Treino de atenção plena (mindfulness):
- Foco na respiração como âncora
- Observação sem julgamento
- Tolerância ao tédio
- Orientação parental CONJUNTA:
- Fim das discussões na frente do Rafael
- Comunicação única sobre escola
- Sistema de recompensas unificado
D. Nível 4: Escolar e Pedagógico
- Adaptações imediatas:
- Assento preferencial (frente, longe de janelas/portas)
- Permissão para gravar aulas
- Cópias das anotações de colega
- Tempo extra em todas atividades
- Método de estudo adaptado:
- Estudo em blocos de 20 minutos
- Intervalos de movimento obrigatórios
- Uso de recursos visuais/mapas mentais
- Comunicação escola-família:
- Caderno único de comunicação
- Reuniões trimestrais com ambos pais
- Foco no progresso, não no déficit
E. Nível 5: Fortalecimento Cognitivo
- Treino de memória de trabalho:
- Jogos específicos (dual n-back)
- Progressão gradual
- Estratégias compensatórias:
- Externalização da memória (anotações)
- Chunking de informação
- Visualização de processos
- Valorização de pontos fortes:
- Desenvolvimento pensamento crítico
- Exploração de interesses profundos
- Projetos que usam capacidade verbal superior
7. PROGNÓSTICO E MONITORAMENTO
Expectativas Realistas:
- 1 mês: Melhora 30% com correção médica/nutricional
- 3 meses: Melhora 60% com estrutura emocional/organizacional
- 6 meses: Funcionamento adequado com adaptações
- 1 ano: Independência com estratégias consolidadas
Marcadores de Progresso:
- Médico: Hemoglobina >13, TSH normalizado
- Sono: 8+ horas consistentemente
- Emocional: Escala ansiedade <40
- Escolar: Redução 70% das queixas de desatenção
- Organizacional: Entrega 80% das tarefas no prazo
Reavaliação Formal:
- Em 3 meses: Avaliação neuropsicológica parcial
- Em 6 meses: Avaliação completa
- Critério para reconsiderar TDAH: Apenas se, após TODAS intervenções, prejuízo residual significativo
🔎Vamos pensar um pouco sobre esse caso!
Este caso ilustra um dos erros mais comuns na prática contemporânea: diagnosticar TDAH em crianças sobrecarregadas. Rafael não tinha um transtorno neurodesenvolvimental – tinha uma vida incompatível com seu funcionamento cognitivo.
Os “sintomas” de Rafael eram na verdade SINAIS:
- “Desatenção” = Estou sobrecarregado
- “Parece não ouvir” = Estou dissociando para me proteger
- “Esquece tudo” = Minha memória de trabalho está saturada
- “Vive no mundo da lua” = Preciso de um descanso do mundo real
Lições críticas deste caso:
- A desatenção é um sintoma, não um diagnóstico – pode ter 50 causas diferentes
- Nunca avaliar atenção sem avaliar sono – privação de sono causa sintomas idênticos a TDAH
- Sempre investigar condições médicas básicas – anemia, hipotireoidismo, deficiências nutricionais
- Considerar a carga cognitiva total – cada transição, cada mudança, cada conflito é peso na memória de trabalho
- Avaliar o ambiente antes de avaliar a criança – às vezes o problema não está no cérebro, está na rotina
Perguntas que deveriam ser obrigatórias em toda avaliação de “desatenção”:
- Quantas horas você dorme?
- O que você come no café da manhã?
- Quantas vezes você muda de casa por semana?
- Quantas coisas diferentes você precisa lembrar todos os dias?
- Quando foi a última vez que você não teve nada para fazer?
Rafael estava prestes a receber um diagnóstico de TDAH e possivelmente medicação estimulante. Isso provavelmente “funcionaria” – a medicação aumentaria sua capacidade de lidar com a sobrecarga. Mas estaria tratando o sintoma, não a causa. Estaria medicando uma criança para suportar uma vida insustentável.
A verdadeira intervenção não era aumentar a atenção de Rafael. Era diminuir a sobrecarga em sua vida.
Este caso nos lembra: nem toda criança desatenta tem TDAH. Algumas só precisam dormir mais, comer melhor, ter menos responsabilidades e mais previsibilidade. Nossa função como profissionais não é apenas diagnosticar, mas identificar o que na vida da criança precisa mudar para que ela possa funcionar bem sem precisar de rótulos ou medicações.
Às vezes, a melhor prescrição não é uma receita médica. É uma nova rotina, uma conversa com os pais, uma adaptação na escola. Às vezes, cura-se mais com organização do que com medicação.
