Estudo de Caso: “Quando a Desatenção não é um Transtorno: A História Real de Rafael”

Olá Colegas hoje vamos aprender “O Caso Real de Rafael” mais um estudo de caso utilizando meu Protocolo Homes Oliver – desenvolvido por mim Pp. Daliane Oliveira após 20 anos de estudos, pesquisas e muita dedicação com aplicação na prática com Crianças e Adolescentes na África do Sul/Kênia e vários estados do Brasil. Vou compartilhar com vocês minhas experiências e um modo eficiente de identificar, Avaliar e Intervir em nossas analises profissionais. Vamos nessa 🙂

1. IDENTIFICAÇÃO

• Nome: Rafael (pseudônimo)
• Idade: 11 anos e 2 meses
• Série: 6º ano do Ensino Fundamental
• Queixa principal: “Extremamente desatento, parece estar sempre ‘no mundo da lua’. Esquece instruções, perde o foco rapidamente. Psicólogo escolar sugeriu avaliação para TDAH tipo desatento.”

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2. QUEIXA INICIAL: O “DISTRAÍDO CRÔNICO”

Entrevista Inicial com a Mãe

Relato detalhado:

• “Parece não ouvir quando falamos com ele”
• “Começa tarefas e nunca termina”
• “Perde material escolar constantemente”
• “Esquece compromissos, mesmo os importantes”
• “Inteligente, mas parece que não se esforça”
• Frase da mãe: “Na reunião de pais, a professora disse que ele parece ter um ‘déficit de atenção’ e que talvez precise de medicamento.”

Relato escolar (registro da coordenadora):

• “Não acompanha as explicações”
• “Parece distante, desconectado da realidade”
• “Trabalhos entregues incompletos ou sem seguir instruções”
• “Capacidade acima da média quando consegue focar”

Contexto familiar: Pais separados há 3 anos, guarda compartilhada. Mãe trabalha em home office, pai viaja frequentemente a trabalho.

Primeira observação profissional: Rafael chega 15 minutos atrasado, esquece onde colocou a mochila, mas demonstra vocabulário sofisticado e pensamento crítico aguçado durante a conversa.

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3. AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL: O LABIRINTO DA DESATENÇÃO

A. AVALIAÇÃO MÉDICA E FISIOLÓGICA

Investigação médica prévia:

• Pediatra: “Criança saudável, sem queixas”
• Exames solicitados nesta avaliação:
  • Hemograma completo: Anemia leve (hemoglobina 11.2 g/dL)
  • TSH/T4 livre: Hipotireoidismo subclínico (TSH 5.8 mUI/L)
  • Ferro sérico: Baixo (45 μg/dL)
  • Vitamina D: Deficiência (18 ng/mL)

Sono e ritmos:

• Registro de sono: 5-6 horas por noite (joga online até 1-2h)
• Qualidade: Sono fragmentado, acorda várias vezes
• Ciclo: Rotina inexistente, dorme e acorda em horários diferentes

Alimentação:

• Café da manhã: Pula frequentemente
• Almoço: Come rápido, prefere carboidratos simples
• Lanches: Salgadinhos, refrigerantes
• Jantar: Irregular, muitas vezes fast-food

B. CONTEXTO FAMILIAR E DINÂMICA

Estrutura familiar atual:

• Casa da mãe: Apartamento pequeno, quarto compartilhado com irmão mais novo (4 anos)
• Casa do pai: Grande, mas pai frequentemente ausente (cuidadora contratada)
• Transição: Alterna a cada 3 dias – mochila sempre pronta para mudar

Dinâmica emocional:

• Relato de Rafael: “Nunca sei onde minhas coisas estão porque estou sempre mudando de casa”
• Evento significativo: Morte do avô paterno (figura de estabilidade) há 8 meses
• Conflito parental atual: Disputa por aumento de pensão
• Frase reveladora: “Quando meus pais brigam por telefone, eu coloco o fone e aumento o volume”

Responsabilidades inadequadas:

• Cuida do irmão mais novo na casa da mãe enquanto ela trabalha
• Gerencia própria agenda escolar entre duas casas
• Efeito: Sobrecarga cognitiva constante

C. CONTEXTO ESCOLAR E PEDAGÓGICO

Transição do 5º para o 6º ano:

• Antes: 1 professor, 1 sala fixa, rotina previsível
• Agora: 8 professores, muda de sala a cada aula, agenda complexa
• Demanda executiva: Aumento de 300% nas exigências organizacionais

Observação em sala de aula:

• Aula de matemática: Professor fala por 45 minutos seguidos
• Comportamento de Rafael:
  • Minutos 0-10: Concentrado, anota
  • Minutos 11-25: Mexe-se na cadeira, olha pela janela
  • Minutos 26-45: Absolutamente imóvel, olhar fixo no vazio
• Interpretação: Não é agitação – é desligamento cognitivo

Estilo de aprendizagem vs método de ensino:

• Avaliação: Aprendiz cinestésico-visual, precisa de movimento e imagens
• Realidade escolar: 80% aulas expositivas, carteiras fixas
• Discrepância: Total

D. AVALIAÇÃO COGNITIVA E ATENCIONAL ESPECÍFICA

Avaliação neuropsicológica:

• WISC-IV:
  • QI Total: 124 (Superior)
  • Índice de Memória de Trabalha: 105 (Médio)
  • Índice de Velocidade de Processamento: 92 (Médio-baixo)
  • Discrepância: 32 pontos entre QI e Velocidade de Processamento

Testes de atenção:

• Teste de Atenção Sustentada (d2):
  • Erros por omissão: 85% (severamente comprometido)
  • Erros por comissão: 10% (normal)
  • Padrão: Não é impulsividade – é falta de engajamento
• Teste de Atenção Dividida:
  • Em tarefa única: Percentil 60
  • Em tarefa dupla: Percentil 20
  • Interpretação: Sobrecarga causa colapso atencional

Funções executivas:

• Memória de trabalho: Limite reduzido (5 ± 2 itens)
• Controle inibitório: Preservado quando descansado
• Flexibilidade cognitiva: Excelente
• Planejamento/organização: Severamente comprometidos

Processamento auditivo:

• Teste informal: Dificuldade em reter sequências de mais de 3 instruções
• Em ambiente ruidoso: “Desliga” completamente
• Na clínica (silêncio): Segue instruções complexas perfeitamente

E. AVALIAÇÃO EMOCIONAL

Escalas aplicadas:

• Escala de Ansiedade Infantil: 82/90 (Ansiedade generalizada severa)
• Escala de Depressão Infantil: 65/90 (Sintomas depressivos significativos)
• Escala de Estresse Infantil: 88/100

Sintomas específicos:

• Despersonalização: “Às vezes sinto que estou assistindo minha vida de fora”
• Fadiga cognitiva: “Meu cérebro desliga sozinho quando cansa”
• Evitação: Prefere videogames onde “controla tudo”

Desenho da família e casa:

• Casa da mãe: Pequena, figuras apertadas
• Casa do pai: Grande, figuras distantes
• Ele mesmo: Desenhado duas vezes, uma em cada casa

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4. INTEGRAÇÃO DOS DADOS: AS MÚLTIPLAS FACES DA DESATENÇÃO

Análise Contextual dos Sintomas:

“Sintoma de TDAH”	Contexto Casa Mãe	Contexto Casa Pai	Escola	Clínica (1:1)
“Não ouve quando falam”	80%	50%	90%	10%
Esquece instruções	70%	60%	85%	15%
Perde material	90%	40%	95%	5%
Não termina tarefas	60%	30%	80%	20%

Padrão claro: Sintomas exacerbados em contextos de sobrecarga, conflito ou falta de estrutura.

Linha do Tempo Desenvolvimental:

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0-8 anos: Desenvolvimento típico, atento quando interessado
8 anos: Separação dos pais, início alternância de casas
9-10 anos: Ajustamento difícil, primeiras queixas de "distração"
10 anos: Morte do avô, piora significativa
11 anos: Transição para 6º ano - colapso funcional
11a2m: Encaminhamento para "TDAH tipo desatento"

Fatores Identificados que Mimetizam TDAH Desatento:

1. Anemia + Hipotireoidismo subclínico → fadiga cognitiva constante
2. Privação severa de sono (5-6h/noite) → prejuízo atencional equivalente a embriaguez leve
3. Sobrecarga executiva → mudança casa/escola/agenda múltipla
4. Ansiedade generalizada severa → hipervigilância seguida de exaustão
5. Processamento lento → discrepância 32 pontos com QI
6. Depressão infantil → anedonia, falta de engajamento
7. Luto não elaborado → desinvestimento emocional
8. Conflito parental constante → estresse crônico
9. Método pedagógico inadequado → não atende estilo de aprendizagem
10. Responsabilidades inadequadas (cuidar do irmão) → sobrecarga
11. Deficiência de vitamina D e ferro → comprometimento cognitivo
12. Ambientes sensory overload (sala barulhenta, casa bagunçada) → desligamento como proteção

Momento Crítico na Avaliação:

Durante a quarta sessão, após corrigir anemia com suplementação por 2 semanas:

• Rafael: “É a primeira vez que consigo pensar sem sentir que tem algodão na cabeça”
• Teste de atenção repetido: Melhora de 40% no desempenho
• Interpretação: Déficit atencional reversível com intervenção médica

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5. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA

Formulação Diagnóstica:

Condições Primárias:

1. Transtorno de Ansiedade Generalizada (F41.1) com características dissociativas
2. Transtorno de Ajustamento com Humor Depressivo (F43.23) relacionado a múltiplos estressores
3. Déficit Cognitivo Secundário a Condições Médicas (anemia, hipotireoidismo, deficiências nutricionais)

Condições Contribuintes:

• Fadiga Cognitiva Crônica por privação de sono e sobrecarga
• Sobrecarga Executiva Desenvolvimental (exigências acima da capacidade para a idade)
• Problemas de Processamento Auditivo Central (comprometimento leve)
• Luto Não Resolvido (Z63.4)
• Conflito Parental (Z63.5)

Diagnósticos Excluídos:

• TDAH Tipo Desatento (F90.0): Sintomas não pervasivos (melhoram drasticamente em contexto 1:1), surgimento após eventos estressores (não na primeira infância), resposta significativa a intervenções médicas/nutricionais
• Transtorno Depressivo Maior: Sintomas reativos a situações específicas, não pervasivos
• Transtorno de Aprendizagem Específica: Capacidade cognitiva preservada quando fatores emocionais/médicos controlados

Razões para Exclusão de TDAH:

1. Contextualidade dos sintomas: 90% redução em ambiente controlado 1:1
2. Temporalidade: Início após eventos estressores, não na primeira infância
3. Reversibilidade: Melhora significativa com correção de problemas médicos
4. Padrão atencional: Não é déficit de atenção, é desengajamento por sobrecarga
5. Memória de trabalho: Preservada quando ansiedade controlada
6. Resposta a estrutura: Melhora imediata com rotina previsível
7. Fatores médicos tratáveis: Anemia, hipotireoidismo, deficiências nutricionais
8. Componente dissociativo: “Desligamento” como mecanismo de coping, não como déficit

Conceituação do Caso:

Rafael é um adolescente superdotado com velocidade de processamento mais lenta que, submetido a múltiplos estressores cumulativos (separação parental, luto, transição escolar, conflito familiar) e condições médicas não diagnosticadas, desenvolveu ansiedade generalizada com características dissociativas. Sua “desatenção” é na verdade um sistema cognitivo em colapso por sobrecarga: memória de trabalho saturada, velocidade de processamento inadequada para as demandas, e desligamento como mecanismo de proteção. É um caso de “burnout infantil” mimetizando TDAH.

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6. PLANO DE INTERVENÇÃO MULTIFOCAL

A. Nível 1: Médico-Nutricional (URGENTE)

1. Tratamento médico:
   • Endocrinologista: Avaliação hipotireoidismo
   • Hematologista: Acompanhamento anemia
   • Suplementação: Ferro, Vitamina D, complexo B
2. Hábitos de sono:
   • Meta: 9 horas/noite
   • Desligar telas 21h
   • Quarto escuro, silencioso
   • Rotina fixa independente da casa
3. Nutrição:
   • Café da manhã obrigatório
   • Proteínas em todas refeições
   • Redução açúcar/processados
   • Água adequada

B. Nível 2: Estrutura e Organização

1. Unificação entre casas:
   • MESMA rotina em ambas casas
   • MESMO sistema organizacional
   • MESMO local para material escolar
   • Mochila única: Fica na escola, não muda de casa
2. Redução de responsabilidades:
   • Fim do cuidado do irmão
   • Agenda simplificada
   • Uma atividade extracurricular apenas
3. Sistema organizacional externo:
   • Agenda visual única
   • Checklists para tudo
   • Lembretes visuais estratégicos

C. Nível 3: Emocional e Psicológico

1. Psicoterapia (Integrativa):
   • Processamento do luto (avô)
   • Técnicas grounding para dissociação
   • Gerenciamento ansiedade
   • Aceitação velocidade de processamento diferente
2. Treino de atenção plena (mindfulness):
   • Foco na respiração como âncora
   • Observação sem julgamento
   • Tolerância ao tédio
3. Orientação parental CONJUNTA:
   • Fim das discussões na frente do Rafael
   • Comunicação única sobre escola
   • Sistema de recompensas unificado

D. Nível 4: Escolar e Pedagógico

1. Adaptações imediatas:
   • Assento preferencial (frente, longe de janelas/portas)
   • Permissão para gravar aulas
   • Cópias das anotações de colega
   • Tempo extra em todas atividades
2. Método de estudo adaptado:
   • Estudo em blocos de 20 minutos
   • Intervalos de movimento obrigatórios
   • Uso de recursos visuais/mapas mentais
3. Comunicação escola-família:
   • Caderno único de comunicação
   • Reuniões trimestrais com ambos pais
   • Foco no progresso, não no déficit

E. Nível 5: Fortalecimento Cognitivo

1. Treino de memória de trabalho:
   • Jogos específicos (dual n-back)
   • Progressão gradual
2. Estratégias compensatórias:
   • Externalização da memória (anotações)
   • Chunking de informação
   • Visualização de processos
3. Valorização de pontos fortes:
   • Desenvolvimento pensamento crítico
   • Exploração de interesses profundos
   • Projetos que usam capacidade verbal superior

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7. PROGNÓSTICO E MONITORAMENTO

Expectativas Realistas:

• 1 mês: Melhora 30% com correção médica/nutricional
• 3 meses: Melhora 60% com estrutura emocional/organizacional
• 6 meses: Funcionamento adequado com adaptações
• 1 ano: Independência com estratégias consolidadas

Marcadores de Progresso:

1. Médico: Hemoglobina >13, TSH normalizado
2. Sono: 8+ horas consistentemente
3. Emocional: Escala ansiedade <40
4. Escolar: Redução 70% das queixas de desatenção
5. Organizacional: Entrega 80% das tarefas no prazo

Reavaliação Formal:

• Em 3 meses: Avaliação neuropsicológica parcial
• Em 6 meses: Avaliação completa
• Critério para reconsiderar TDAH: Apenas se, após TODAS intervenções, prejuízo residual significativo

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🔎Vamos pensar um pouco sobre esse caso!

Este caso ilustra um dos erros mais comuns na prática contemporânea: diagnosticar TDAH em crianças sobrecarregadas. Rafael não tinha um transtorno neurodesenvolvimental – tinha uma vida incompatível com seu funcionamento cognitivo.

Os “sintomas” de Rafael eram na verdade SINAIS:

1. “Desatenção” = Estou sobrecarregado
2. “Parece não ouvir” = Estou dissociando para me proteger
3. “Esquece tudo” = Minha memória de trabalho está saturada
4. “Vive no mundo da lua” = Preciso de um descanso do mundo real

Lições críticas deste caso:

1. A desatenção é um sintoma, não um diagnóstico – pode ter 50 causas diferentes
2. Nunca avaliar atenção sem avaliar sono – privação de sono causa sintomas idênticos a TDAH
3. Sempre investigar condições médicas básicas – anemia, hipotireoidismo, deficiências nutricionais
4. Considerar a carga cognitiva total – cada transição, cada mudança, cada conflito é peso na memória de trabalho
5. Avaliar o ambiente antes de avaliar a criança – às vezes o problema não está no cérebro, está na rotina

Perguntas que deveriam ser obrigatórias em toda avaliação de “desatenção”:

1. Quantas horas você dorme?
2. O que você come no café da manhã?
3. Quantas vezes você muda de casa por semana?
4. Quantas coisas diferentes você precisa lembrar todos os dias?
5. Quando foi a última vez que você não teve nada para fazer?

Rafael estava prestes a receber um diagnóstico de TDAH e possivelmente medicação estimulante. Isso provavelmente “funcionaria” – a medicação aumentaria sua capacidade de lidar com a sobrecarga. Mas estaria tratando o sintoma, não a causa. Estaria medicando uma criança para suportar uma vida insustentável.

A verdadeira intervenção não era aumentar a atenção de Rafael. Era diminuir a sobrecarga em sua vida.

Este caso nos lembra: nem toda criança desatenta tem TDAH. Algumas só precisam dormir mais, comer melhor, ter menos responsabilidades e mais previsibilidade. Nossa função como profissionais não é apenas diagnosticar, mas identificar o que na vida da criança precisa mudar para que ela possa funcionar bem sem precisar de rótulos ou medicações.

Às vezes, a melhor prescrição não é uma receita médica. É uma nova rotina, uma conversa com os pais, uma adaptação na escola. Às vezes, cura-se mais com organização do que com medicação.