Anamnese Fonoaudiológica
Nome do aluno:
Idade: Data de Nascimento___/___/_______
Pai: Profissão: Idade:
Mãe: Profissão: Idade:
- A mãe estava tomando algum medicamento quando engravidou? ( )sim ( )não
Qual?
- Os pais são parentes em algum grau? ( )sim ( )não
- Qual o tipo de sangue da mãe?
Tipo de sangue do filho?
- Houve abortos anteriores? ( )sim ( )não
- Fez uso de álcool ou fumo durante a gestação? ( )sim ( )não
Qual? Frequência:
- Apresentou algum problema durante a gestação? ( )sim ( )não
Qual? Em que mês?
- Fez acompanhamento pré-natal? ( )sim ( )não
8.Como foi o parto? ( ) Normal ( )Cesárea
- Teve alguma complicação durante o parto? ( )sim ( )não
- Condições da criança quando nasceu:
Nasceu com quantos meses: Peso: Estatura:
- A criança saiu do hospital com a mãe? ( )sim ( )não
- A criança necessitou de medicamentos? ( )sim ( )não
- Teve anóxia {faltou oxigênio) ao nascer? ( )sim ( )não
- Tem história de Perda Auditiva na família? ( )sim ( )não
- Já manifestou doenças infantis (Ex. Catapora, caxumba, sarampo, entre outras)?
( )sim ( )não. Quais?
- A criança atualmente faz uso de medicamentos? ( )sim ( )não
Quais?
- A criança tem dor de ouvido ou reclama que está entupido?
( )sim ( )não
- Tem trocas de letras na fala? ( )sim ( )não
Quais?
- Faz uso de chupeta, dedo ou mamadeira? ( )sim ( )não
- Se alimenta com todos os tipos de alimentos (liquido, pastoso e sólido)? ( )sim ( )não.
- A criança respira por: boca ( ) nariz ( ) ronca ( )
- Tem troca de letras na escrita? ( )sim ( )não
Quais?
- Fica rouca freqüentemente? ( )sim ( )não.
- Alguma coisa chama sua atenção a respeito da fala, voz e/ou atenção e concentração de seu filho?
O que?
- Faz acompanhamento com profissionais da área da saúde? ( )sim ( )não
Quais?
Motivo?
- Você o considera agitado ou desatento? ( )sim ( )não Como é?
