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Anamnese Fonoaudiológica

Nome do aluno:

Idade:                                                            Data de Nascimento___/___/_______

Pai:                                          Profissão:                               Idade:

Mãe:                                        Profissão:                               Idade:

 

  1. A mãe estava tomando algum medicamento quando engravidou? ( )sim (  )não

Qual?

  1. Os pais são parentes em algum grau? ( )sim (  )não
  2. Qual o tipo de sangue da mãe?

Tipo de sangue do filho?

  1. Houve abortos anteriores? ( )sim ( )não
  2. Fez uso de álcool ou fumo durante a gestação? ( )sim ( )não

Qual?                                                              Frequência:

  1. Apresentou algum problema durante a gestação? ( )sim ( )não

Qual?                                                                          Em que mês?

  1. Fez acompanhamento pré-natal? ( )sim ( )não

8.Como foi o parto? (  ) Normal (  )Cesárea

  1. Teve alguma complicação durante o parto? ( )sim ( )não
  2. Condições da criança quando nasceu:

Nasceu com quantos meses:                                Peso:                     Estatura:

  1. A criança saiu do hospital com a mãe? ( )sim ( )não
  2. A criança necessitou de medicamentos? ( )sim ( )não
  3. Teve anóxia {faltou oxigênio) ao nascer? ( )sim ( )não
  4. Tem história de Perda Auditiva na família? ( )sim ( )não
  5. Já manifestou doenças infantis (Ex. Catapora, caxumba, sarampo, entre outras)?

(  )sim (  )não. Quais?

  1. A criança atualmente faz uso de medicamentos? ( )sim ( )não

Quais?

  1. A criança tem dor de ouvido ou reclama que está entupido?

(  )sim (  )não

  1. Tem trocas de letras na fala? ( )sim ( )não

Quais?

  1. Faz uso de chupeta, dedo ou mamadeira? ( )sim ( )não
  2. Se alimenta com todos os tipos de alimentos (liquido, pastoso e sólido)? ( )sim ( )não.
  3. A criança respira por: boca ( ) nariz ( ) ronca (  )
  4. Tem troca de letras na escrita? ( )sim ( )não

Quais?

  1. Fica rouca freqüentemente? ( )sim ( )não.
  2. Alguma coisa chama sua atenção a respeito da fala, voz e/ou atenção e concentração de seu filho?

O que?

  1. Faz acompanhamento com profissionais da área da saúde? ( )sim ( )não

Quais?

Motivo?

  1. Você o considera agitado ou desatento? ( )sim ( )não Como é?

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